姓 名

房屋位置

校区 栋 号

所在单位意见

签名： 年 月 日

后勤管理部门

（水电费结算情况）

签名： 年 月 日

财务处

（房租扣缴情况）

签名： 年 月 日

资产管理部门

（房内基本设施情况、卫生清扫及垃圾处理情况）

签名： 年 月 日